Акт расследования несчастного случая

АКТ

Расследования несчастного случая от «____» ____________200__г., случившемся с учащимся_________________________________________________________________________________

1. Название учреждения, где произошел несчастный случай

__________________________________________________________________________________________

2. Адрес учреждения

__________________________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество пострадавшего

__________________________________________________________________________________________

4. Пол

__________________________________________________________________________________________

5. Возраст (число, месяц, год рождения)

__________________________________________________________________________________________

6. Учреждение, класс

__________________________________________________________________________________________

7. Место, где произошел несчастный случай

__________________________________________________________________________________________

8. Фамилия, имя, отчество учителя, в классе которого произошел несчастный случай

__________________________________________________________________________________________

9. Время, когда произошел несчастный случай

__________________________________________________________________________________________

10. Подробное описание обстоятельств несчастного случая

________________________________________________________________________________________

11. Причина несчастного случая

_________________________________________________________________________________________

12. Последствия несчастного случа

_________________________________________________________________________________________

13. Акт составлен (число, время составления)

________________________________________________________________________________________

Председатель комиссии__________________________________________(подпись)

Члены комиссии ________________________________________________(подпись)

                             ________________________________________________(подпись)

                                ________________________________________________(подпись)                           

                                ________________________________________________(подпись)                           

                                ________________________________________________(подпись)                           

                                ________________________________________________(подпись)                           

                                ________________________________________________(подпись)                           

                                ________________________________________________(подпись)                            

                                ________________________________________________(подпись)                           

                                ________________________________________________(подпись)