Сообщение о несчастном случае или ином повреждении здоровья трудящихся на производстве

1.Несчастный случай произошел (время, число, месяц, год)

__________________________________________________________________________________________

2. Название организации, ее местонахождение и место происшествия (профессия, должность)

________________________________________________________________________________

3.Ф.И.О.пострадавшего (число, месяц, год рождения)

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________

4 Краткое описание обстоятельств несчастного случая

__________________________________________________________________________________________

5. Исход несчастного случая

__________________________________________________________________________________________

6. Принятые меры по организации расследования

__________________________________________________________________________________________

7. Дата и время сообщения о несчастном случае

__________________________________________________________________________________________

8. Передал информацию (Ф.И.О., должность)

__________________________________________________________________________________________

9. Принял информацию (Ф.И.О., должность)

__________________________________________________________________________________________